“醫(yī)保門診”工作人員宣傳醫(yī)保政策。

　　市民在“醫(yī)保門診”咨詢問題。

　　您是否曾為復(fù)雜的醫(yī)保報(bào)銷流程感到困惑？是否曾對特殊病種支付范圍、異地就醫(yī)備案一頭霧水？當(dāng)醫(yī)生的專業(yè)診斷遇上復(fù)雜的醫(yī)保規(guī)則，不僅患者犯難，醫(yī)護(hù)人員有時(shí)也難以立刻給出精準(zhǔn)解答。這些“政策之憂”，成了橫亙在醫(yī)患之間、影響就醫(yī)體驗(yàn)的“隱形高墻”。

　　在福州，一個(gè)名為“醫(yī)保門診”的創(chuàng)新窗口，悄然改變著這一局面。它不是看病的門診，而是醫(yī)患雙方都信賴的“政策顧問”；它不直接開具處方，卻能為復(fù)雜的醫(yī)保難題提供解決方案。這場由福州市醫(yī)保局主導(dǎo)、全國首創(chuàng)的深化改革，通過一個(gè)“小切口”，精準(zhǔn)撬動醫(yī)保服務(wù)與規(guī)范診療的“大民生”。

　　破局

　　民生所呼 創(chuàng)新所向

　　“醫(yī)生，這次看病的報(bào)銷比例為什么和我想象的不太一樣？”在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，患者陳依姆滿臉疑惑。她患有慢性病，需要定期到門診開藥，因?yàn)檎{(diào)整了用藥方案，費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。醫(yī)生耐心解釋了診療方案，但對于具體的醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算方式，一時(shí)也難以說清楚。

　　陳依姆的困惑，也是千千萬萬參保群眾就醫(yī)時(shí)會遇到的問題。隨著我國醫(yī)療保障體系覆蓋日益廣泛，政策細(xì)節(jié)日趨復(fù)雜，諸如疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和病種分值（DIP）支付方式改革、藥品與耗材集采、門診共濟(jì)保障、特殊病種認(rèn)定與報(bào)銷等專業(yè)問題，形成了一個(gè)“政策迷宮”。患者求解不易，容易對醫(yī)療行為產(chǎn)生誤解；醫(yī)護(hù)人員在日常診療中也常被這些跨領(lǐng)域的專業(yè)問題問住，影響了診療效率和醫(yī)患信任。

　　打通醫(yī)保政策惠民利民的“最后一公里”甚至“最后一米”，成為擺在醫(yī)保管理部門面前的一道難題。福州市醫(yī)保局敏銳地捕捉到這一深層次的民生需求，決定主動向前，將服務(wù)觸角深度嵌入醫(yī)療行為的現(xiàn)場。

　　在護(hù)士的指引下，陳依姆來到門診四樓的“醫(yī)保門診”窗口。工作人員熱情接待了她，拿起單據(jù)，對著電腦系統(tǒng)，一項(xiàng)一項(xiàng)為她拆解，不到十分鐘，陳依姆心中的疑團(tuán)徹底解開。“原來是這樣！算得清清楚楚、明明白白。有這個(gè)窗口在，我們看病心里踏實(shí)多了！”她感慨道。

　　立標(biāo)

　　試點(diǎn)先行 全域覆蓋

　　看似簡單的解惑場景，是福州市醫(yī)保局堅(jiān)持以“小切口”撬動醫(yī)保服務(wù)“大民生”的生動體現(xiàn)。

　　2024年12月，在省市醫(yī)保局的推動與指導(dǎo)下，全國首個(gè)“醫(yī)保門診”在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院啟用。這個(gè)窗口如同精心打造的“政策樣板間”，定位非常清晰：面向患者，提供政策咨詢、報(bào)銷指導(dǎo)、異地就醫(yī)服務(wù)、投訴與糾紛處理；面向廣大醫(yī)護(hù)人員，提供基于具體診療方案的醫(yī)保方案設(shè)計(jì)、疑難病種報(bào)銷分析、醫(yī)保基金使用規(guī)范等深度專業(yè)支持。

　　運(yùn)行僅半年，這個(gè)“樣板間”就交出了一份亮眼的成績單：累計(jì)為148人次解決異地就醫(yī)備案難題，進(jìn)行復(fù)雜的疑難病種報(bào)銷分析26人次，開展“一對一”醫(yī)保稽核案例分析464人次。更值得一提的是，它成功梳理出40余個(gè)重點(diǎn)專科的“醫(yī)保畫像”，通過多部門會診解決了13個(gè)系統(tǒng)性堵點(diǎn)問題，聚焦疾病診斷相關(guān)分組、藥品追溯碼等8項(xiàng)關(guān)鍵政策進(jìn)行精準(zhǔn)輔導(dǎo)。這里不僅是解決問題的窗口，更成了匯聚臨床真實(shí)聲音、驅(qū)動管理優(yōu)化的重要數(shù)據(jù)來源。

　　在全面推廣階段，布點(diǎn)決策絕非“撒胡椒面”，而是綜合考量醫(yī)院級別、服務(wù)人口基數(shù)、醫(yī)保基金使用情況、學(xué)科特色等多重因素，科學(xué)選址，確保資源投入的精準(zhǔn)和高效。從市級的福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，到區(qū)級的晉安區(qū)醫(yī)院，再到縣級的閩侯縣總醫(yī)院，一張覆蓋全市的“醫(yī)保門診”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)迅速織就。

　　截至今年10月，全市已有29家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了規(guī)范化的“醫(yī)保門診”，實(shí)現(xiàn)了各縣（市）區(qū)至少在2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)布點(diǎn)，累計(jì)服務(wù)量已突破1萬人次。這意味著，在過去需要專門跑醫(yī)保經(jīng)辦窗口才能咨詢的復(fù)雜問題，如今在“家門口”的醫(yī)院看病時(shí)，就能“順道”得到權(quán)威解答，“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”的內(nèi)涵極大拓展。

　　增效

　　雙軌服務(wù) 精準(zhǔn)賦能

　　“醫(yī)保門診”的生命力，在于其精準(zhǔn)的雙向服務(wù)定位，它如同一座堅(jiān)實(shí)的橋梁，有效連接了醫(yī)保政策、醫(yī)療行為與患者體驗(yàn)。

　　對醫(yī)護(hù)人員來說，它是身邊的“政策充電站”和“臨床導(dǎo)航儀”。晉安區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生們通過“醫(yī)保門診”，厘清了門診長處方開藥、血液透析分級收費(fèi)、特殊病種支付范圍等專業(yè)問題。長樂區(qū)中醫(yī)院則將其作為一座“培訓(xùn)課堂”，定期邀請醫(yī)保專家，結(jié)合臨床案例為醫(yī)務(wù)人員解讀DRG支付方式等改革政策，推動新政策平穩(wěn)“著陸”，減少“水土不服”。

　　“‘醫(yī)保門診’不僅僅是一個(gè)咨詢窗口。”晉安區(qū)醫(yī)院外科副主任醫(yī)師林建康表示，“它更像一個(gè)嵌入我們工作流程的‘政策智庫’。在制定復(fù)雜診療方案時(shí)，我們能及時(shí)了解到相關(guān)的醫(yī)保支付政策和基金監(jiān)管要求，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，更加規(guī)范、合理地進(jìn)行診療，這既保護(hù)了患者權(quán)益，也保護(hù)了我們醫(yī)生自己。”

　　對患者來說，它是設(shè)在家門口的“醫(yī)保管家”和“定心丸”。“醫(yī)保門診”的出現(xiàn)，優(yōu)化了傳統(tǒng)的診間服務(wù)場景，當(dāng)群眾在醫(yī)院就診時(shí)，若突然發(fā)生無法直接使用醫(yī)保結(jié)算的突發(fā)情況，醫(yī)院收費(fèi)處可以立即啟動聯(lián)動機(jī)制，聯(lián)系“醫(yī)保門診”的工作人員協(xié)助排查原因。很多簡單問題可以在現(xiàn)場迅速定位并解決，避免了患者來回奔波的麻煩，極大提升了就醫(yī)滿意度。

　　融合

　　職能清晰 規(guī)范引領(lǐng)

　　為讓“醫(yī)保門診”模式實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，福州市醫(yī)保局適時(shí)出臺了《加強(qiáng)“醫(yī)保門診”服務(wù)管理的意見》。

　　意見明確了“醫(yī)保門診”的服務(wù)對象、內(nèi)容、模式、點(diǎn)位設(shè)置和人員安排，為日常管理和具體實(shí)踐提供了清晰、明確的“操作手冊”，確保了各項(xiàng)工作有規(guī)可依，提升了服務(wù)的規(guī)范化與可持續(xù)性。

　　“尤為關(guān)鍵是，我們對院內(nèi)相近職能的醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行了清晰劃分。”福州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，他們對“醫(yī)保門診”與醫(yī)院內(nèi)原有的“醫(yī)保服務(wù)站”的職責(zé)邊界進(jìn)行劃分：“醫(yī)保服務(wù)站”提供基礎(chǔ)的醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理和咨詢；“醫(yī)保門診”側(cè)重于“醫(yī)保服務(wù)+醫(yī)院管理”雙軸驅(qū)動，不僅為參保群眾在診療期間提供“醫(yī)保+醫(yī)療”的綜合服務(wù)，還為醫(yī)護(hù)人員提供規(guī)范診療行為、理解醫(yī)保基金監(jiān)管要求、掌握支付方式改革動態(tài)、應(yīng)用藥品集采結(jié)果等全方位的專業(yè)政策咨詢與解讀，并兼具醫(yī)患溝通、糾紛前期調(diào)解等綜合功能。

　　以連江縣總醫(yī)院為例，該院同時(shí)設(shè)立了“醫(yī)保門診”和“醫(yī)保服務(wù)站”，并進(jìn)行了明確職責(zé)分工，將醫(yī)保服務(wù)的窗口不斷前移，實(shí)現(xiàn)了參保人員在醫(yī)院就診全流程中，都能就近、便捷地享受到精準(zhǔn)化的醫(yī)保服務(wù)。

　　協(xié)同

　　上下聯(lián)動 惠民新程

　　“醫(yī)保門診”的順暢運(yùn)行，絕非醫(yī)保部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何一方的“獨(dú)角戲”，而是深度協(xié)同的“二重奏”。福州市醫(yī)保局深化了醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，致力于促進(jìn)優(yōu)勢互補(bǔ)，形成合力。

　　例如，馬尾區(qū)醫(yī)保局在支持當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)立“醫(yī)保門診”時(shí)，派出了包括局機(jī)關(guān)干部、業(yè)務(wù)經(jīng)辦骨干以及服務(wù)行為監(jiān)測專家在內(nèi)的協(xié)同團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員深入了解醫(yī)保政策、規(guī)范診療行為、合理使用醫(yī)保基金搭建了直接高效的溝通平臺。

　　如今，一個(gè)以醫(yī)院醫(yī)保辦為主體、醫(yī)保部門全力協(xié)同的緊密合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成。雙方工作人員圍繞醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)、稽查稽核重點(diǎn)、DRG改革細(xì)則等核心議題，以及日常工作中發(fā)現(xiàn)的各類新情況、新問題，進(jìn)行頻繁而深入的交流。這種良性的互動，營造了濃厚的共建共享合作氛圍，從根本上提升了“醫(yī)保門診”的服務(wù)能力和問題解決效率。

　　“‘醫(yī)保門診’更深層次的作用，在于它成為了改善醫(yī)患關(guān)系的‘潤滑劑’。”福州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，許多醫(yī)患矛盾的根源在于信息不對稱和溝通不充分，“醫(yī)保門診”針對服務(wù)中發(fā)現(xiàn)的共性堵點(diǎn)、難點(diǎn)，精準(zhǔn)發(fā)力，對癥下藥。通過組織多部門會診、修訂內(nèi)部管理制度、優(yōu)化院內(nèi)工作流程等實(shí)實(shí)在在的措施，從系統(tǒng)層面消除了許多產(chǎn)生誤解的土壤，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)與群眾期待的同頻共振，照亮了醫(yī)保政策更加溫暖、更加精準(zhǔn)地惠及千家萬戶的前行之路。